Commande de Médailles Reconnaissance Yves-Léveillé Pour effectuer une commande en bonne et dûe forme, suivez les étapes suivantes: Complétez tous les champs nécessaires du formulaire de votre commande. Cliquez sur "Valider votre commande" et/ou "Changer des infos" pour la compléter. Appuyez sur "Soumettre votre commande" pour l'envoyer au responsable. Vous recevrez un courriel de confirmation avec votre numéro de commande. Le responsable vous contactera par courriel dans les plus brefs délais. ou bien Imprimer ce formulaire en format PDF et postez-le nous dûment rempli.

Commande #25462
Récipiendaire:		Club Lions:	--- Choisissez --- --- Choisissez ---Acton ValeAlbissola Marina ItalieAlmaAlphonse-Daudet NîmesAlthofen Hemmaland Lions ClubAmos FemmesAmquiAnjou ChâteauneufAnjou pour la vieAnjour pour la vieAssociation Ex-GouverneursAucun clubBaie ComeauBaie-ComeauBaie-St-PaulBaltimore Brooklyn U.S.A.BeauharnoisBeauharnois Maple-GroveBeaurivageBeaurivage et Thetford MinesBerthiervilleBicBlainvilleBoisbriandBouchervilleBreakeyvilleBrossardBroughtonBrussels CooperationBurlington Vermont U.S.A.Calgary AlbertaCap d'EspoirCap RougeCap-d'EspoirCap-RougeCap-Rouge/St-AugustinCarletonCayenne Guyane FrançaiseChandlerCharlesbourgCharnyChâteauguayChaudière-OuestChibougamauChicoutimiClermont La Malbaie Pointe-au-PicClub Léo de St-BernardClub Lions de Val d'Or incCoaticookCoaticook et ComptonColonne3ComptonCowansvilleDaytona Floride U.S.A.DégelisDeschambault GrondinesDeux MontagnesDeux-MontagnesDisraeliDistrict Multiple "U"District Multiple UDistrict U-1District U-2District U-3District U-4Dolbeau MistassiniDrummondvilleEast AngusEastmanEscoumins BergeronnesFarnhamFCLQFermontFondation des Clubs Lions du QuébecGaspéGranbyGrand-MèreGrande ValléeGrande-RivièreGrande-ValléeGreenfield ParkHam-NordHauteriveHavre St-PierreHowickIles de la MadeleineIstanbul TurquieJohnvilleJolietteJonquièreJonquière MétropolitainKnowltonLa BaieLa Baie NordLa PatrieLa PocatièreLa SarreLa TuqueLac DroletLac-BouchetteLac-DroletLac-MéganticLachineLachuteLacolleLasalleLaurier St-FlavienLavalLaval DifférenceLaval EspoirLaval RenaissanceLeedsLes Amis de l'ArcheLévisLongue Rive Portneuf ForestvilleLongue-Rive Portneuf ForestvilleMacamicMagogMassachusetts U.S.A.MatagamiMataneMatane d'AmoursMatane d'AmoursMétabetchouanMirabelMont Carmel-de-KamouraskaMont JoliMont LouisMont-CarmelMont-Carmel-de-KamouraskaMont-JoliMont-LaurierMont-LouisMontmagnyMontréal AhuntsicMontreal Autism CommunityMontréal Cèdres-du-LibanMontreal CentralMontréal ChomedeyMontréal DivercitesMontréal Gens d'AffairesMontreal Greater ChineseMontreal Hope for HumanityMontréal les Griffons du KebecMontréal Les Griffons du KebekMontréal MétropolitainMontreal St-Georges BayMontréal Villeray SourdsMontréal Villeray-SourdsMontreal West IslandMontreal WestwardMontréal-Est Pointe-aux-TremblesMurdochvilleNapiervilleNoranda RouynNotre-Dame-des-BoisOrmstownPaspébiacPeterborough OntarioPintendrePlessisvillePont RougePont-RougePort CartierPort-CartierPrincevilleQuébec Ancienne-LoretteQuébec CentreQuébec de la CapitaleQuébec l'Ancienne LoretteQuébec La CitéQuébec LaurentienQuébec Laurentien Les RivièresQuébec Les RivièresQuébec NordRawdonRepentignyRepentigny La SeigneurieRepentigny Le Gardeur IIRichford Vermont U.S.A.Richmond MelbourneRimouskiRivière Ouelle St-PacômeRivière-au-RenardRivière-du-LoupRivière-Ouelle St-PacômeRobervalRocher PercéSaguenay Le FjordSaint-Bruno-de-MontarvilleSaint-MathieuSainte-Marie-de-BeauceSayabecSept IlesSept-IlesShawiniganSherbrookeSillery Ste-FoySorel TracySt-Adolphe-d'HowardSt-AgapitSt-Anaclet-de-LessardSt-Anne-des-MontsSt-ApollinaireSt-Bernard-de-LacolleSt-Bruno-de-MontarvilleSt-ÉdouardSt-Édouard RégionSt-Elzéar-de-BeauceSt-Étienne-de-LauzonSt-EugèneSt-FélicienSt-Gabriel-de-KamouraskaSt-Gabriel-de-RimouskiSt-GillesSt-HubertSt-HyacintheSt-Jean-ChrysostomeSt-Jean-de-MathaSt-Jean-Port-JoliSt-Jean-sur-RichelieuSt-JérômeSt-Joseph-de-SorelSt-Julie-de-VerchèresSt-LambertSt-LaurentSt-LucSt-MathieuSt-Narcisse-de-RimouskiSt-PamphileSt-PascalSt-Pascal-de-KamouraskaSt-Pierre et MiquelonSt-Pierre et Miquelon AvenirSt-RaymondSt-RédempteurSt-René-de-MataneSt-RomainSt-RomualdSt-SébastienSt-SylvestreSte-AdèleSte-Angèle-de-MériciSte-Anne-des-MontsSte-BlandineSte-Brigitte-de-LavalSte-Julie-de-VerchèresSte-MarieSte-Marie-de-BeauceSte-Martine St-PaulSte-Perpétue-de-l'IsletSte-ThérèseStornowayTerrebonneThetford MinesTring St-Frédéric St-JulesTring St-Frédéric St-Jules St-SéverinTrois-Pistoles Les BasquesTrois-RivièresVal d'Or IncVal d'Or MétropolitanVal d'Or IncVal d'Or IncVal d'Or MétropolitainVallée-du-RichelieuValleyfieldVanierVerchèresVerdunVictoriavilleVille Le GardeurVille St-GeorgesVille Ste-CatherineWarwickWeedon	Présentée le:
N.B. La commande devra être reçue au moins trois (3)semaines avant la date de présentation.
Pour commander une médaille progressive "Diamant", le récipiendaire doit être détenteur de la médaille originale au préalable.
Commande pour:		Médaille originale ou diamant progressif		Nombre de diamants:
		Commandée par:		Courriel:
		Adresse:		Ville:
		Province:	QuébecOntarioMaritimesSaskatchewanAlbertaColombie-Britanique	Code postal:
		Tél. résidence:		Tél. cellulaire:
		Mode de Paiement:	Choisissez un modeMandat postalChèque personnelCarte VISA	Merci de votre don
		Montant:		Nom sur la carte:
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		Remise en $CDN		Expiration:	Mois010203040506070809101112 et Année2025202620272028202920302031203220332034
				Carte_CVV:	À l'endos de la carte
		Reçu d'impôts:	Oui ou Non	Langue:	Français ou Anglais