Commande de Médailles Reconnaissance Yves-Léveillé

Pour effectuer une commande en bonne et dûe forme, suivez les étapes suivantes:
  1. Complétez tous les champs nécessaires du formulaire de votre commande.
  2. Cliquez sur "Valider votre commande" et/ou "Changer des infos" pour la compléter.
  3. Appuyez sur "Soumettre votre commande" pour l'envoyer au responsable.
  4. Vous recevrez un courriel de confirmation avec votre numéro de commande.
  5. Le responsable vous contactera par courriel dans les plus brefs délais.
ou bien
Imprimer ce formulaire en format PDF et postez-le nous dûment rempli.
Commande #14108
Récipiendaire: Club Lions: Présentée le:
N.B. La commande devra être reçue au moins trois (3)semaines avant la date de présentation.
Pour commander une médaille progressive "Diamant", le récipiendaire doit être détenteur de la médaille originale au préalable.
Commande pour: Médaille originale ou diamant progressif Nombre de diamants:
Commandée par: Courriel:
Adresse: Ville:
Province: Code postal:
Tél. résidence: Tél. cellulaire:
Mode de Paiement: Merci de votre don
Montant:
Les chiffres seulement
Nom sur la carte:
No carte:
Les chiffres seulement
Remise en $CDNExpiration: et
Reçu d'impôts: Oui ou Non Langue: Français ou Anglais