Commande de Médailles Excellence Gilles-Melançon Pour effectuer une commande en bonne et dûe forme, suivez les étapes suivantes: Complétez tous les champs nécessaires du formulaire de votre commande. Cliquez sur "Valider votre commande" et/ou "Changer des infos" pour la compléter. Appuyez sur "Soumettre votre commande" pour l'envoyer au responsable. Vous recevrez un courriel de confirmation avec votre numéro de commande. Le responsable vous contactera par courriel dans les plus brefs délais. ou bien Imprimer ce formulaire en format PDF et postez-le nous dûment rempli.

Commande #26089
Récipiendaire:		Club Lions:	--- Choisissez --- Acton ValeAlbissola Marina ItalieAlmaAlphonse-Daudet Nîmes, FranceAlthofen Hemmaland, AutricheAmos FemmesAmquiAnjou ChâteauneufAnjou pour la vieAssociation Ex-GouverneursAucun clubBaie-ComeauBaie-St-PaulBaltimore Brooklyn U.S.A.BeauharnoisBeauharnois Maple-GroveBeaurivageBeaurivage et Thetford MinesBerthiervilleBicBlainvilleBoisbriandBouchervilleBreakeyvilleBrossardBroughtonBrussels CooperationBurlington Vermont U.S.A.Calgary AlbertaCap-d'EspoirCap-RougeCarletonCayenne Guyane FrançaiseChandlerCharlesbourgCharnyChâteauguayChaudière-OuestChibougamauChicoutimiClermont La Malbaie Pointe-au-PicClub Léo de St-BernardCoaticookCoaticook et ComptonComptonCowansvilleDaytona Floride U.S.A.DégelisDeschambault GrondinesDeux-MontagnesDisraeliDistrict Multiple UDistrict U-1District U-2District U-3District U-4Dolbeau MistassiniDrummondvilleEast AngusEastmanEdmonton Host Lions ClubEscoumins BergeronnesFarnhamFCLQFermontGaspéGranbyGrand-MèreGrande-RivièreGrande-ValléeGreenfield ParkHam-NordHauteriveHavre St-PierreHowickIles de la MadeleineIstanbul TurquieJohnvilleJolietteJonquièreJonquière MétropolitainKnowltonLa BaieLa Baie NordLa Celle Saint Cloud, FranceLa PatrieLa PocatièreLa SarreLa TuqueLac-BouchetteLac-DroletLac-MéganticLachineLachuteLacolleLasalleLaurier St-FlavienLavalLaval DifférenceLaval EspoirLaval RenaissanceLeedsLes Amis de l'ArcheLévisLongue-Rive Portneuf ForestvilleMacamicMagogMascoucheMassachusetts U.S.A.MatagamiMataneMatane d'AmoursMétabetchouanMirabelMont JoliMont LouisMont-Carmel-de-KamouraskaMont-JoliMont-LaurierMont-LouisMontmagnyMontréal AhuntsicMontreal Autism CommunityMontréal Cèdres-du-LibanMontreal CentralMontréal ChomedeyMontréal DivercitesMontréal Gens d'AffairesMontreal Greater ChineseMontreal Hope for HumanityMontréal les Griffons du KebecMontréal Les Griffons du KebekMontréal MétropolitainMontreal St-Georges BayMontréal Villeray SourdsMontreal West IslandMontreal WestwardMontréal-Est Pointe-aux-TremblesMurdochvilleNapiervilleNoranda RouynNotre-Dame-des-BoisOrmstownPaspébiacPeterborough OntarioPintendrePlessisvillePont-RougePort-CartierPrincevilleQuébec Ancienne-LoretteQuébec CentreQuébec de la CapitaleQuébec La CitéQuébec LaurentienQuébec Laurentien Les RivièresQuébec Les RivièresQuébec NordQuébec-NordRawdonRepentignyRepentigny La SeigneurieRepentigny Le Gardeur IIRichford Vermont U.S.A.Richmond MelbourneRimouskiRivière-au-RenardRivière-du-LoupRivière-Ouelle St-PacômeRobervalRocher PercéSaguenay Le FjordSaint-Bruno-de-MontarvilleSaint-MathieuSaint-RomualdSainte-Marie-de-BeauceSayabecSept-IlesShawiniganSherbrookeSillery Ste-FoySorel TracySt-Adolphe-d'HowardSt-AgapitSt-Anaclet-de-LessardSt-Anne-des-MontsSt-ApollinaireSt-Bernard-de-LacolleSt-Bruno-de-MontarvilleSt-ÉdouardSt-Édouard RégionSt-Elzéar-de-BeauceSt-Étienne-de-LauzonSt-EugèneSt-FélicienSt-Gabriel-de-KamouraskaSt-Gabriel-de-RimouskiSt-GillesSt-HubertSt-HyacintheSt-Jean-ChrysostomeSt-Jean-de-MathaSt-Jean-Port-JoliSt-Jean-sur-RichelieuSt-JérômeSt-Joseph-de-SorelSt-Julie-de-VerchèresSt-LambertSt-LaurentSt-LucSt-MathieuSt-Narcisse-de-RimouskiSt-PamphileSt-PascalSt-Pascal-de-KamouraskaSt-Pierre et MiquelonSt-Pierre et Miquelon AvenirSt-Pierre et Miquelon-AvenirSt-RaymondSt-RédempteurSt-René-de-MataneSt-RomainSt-RomualdSt-SébastienSt-SylvestreSte-AdèleSte-Angèle-de-MériciSte-Anne-des-MontsSte-BlandineSte-Brigitte-de-LavalSte-Julie-de-VerchèresSte-MarieSte-Marie-de-BeauceSte-Martine St-PaulSte-Perpétue-de-l'IsletSte-ThérèseStornowayTerrebonneThetford MinesTring St-Frédéric St-JulesTring St-Frédéric St-Jules St-SéverinTring-JonctionTrois-Pistoles Les BasquesTrois-RivièresVal d'Or MétropolitanVal d'Or IncVal d'Or IncVal d'Or MétropolitainVallée-du-RichelieuValleyfieldVanierVerchèresVerdunVictoriavilleVille Le GardeurVille St-GeorgesVille Ste-CatherineWarwickWeedon	Présentée le:
N.B. La commande devra être reçue au moins trois (3)semaines avant la date de présentation.
Pour commander une médaille progressive "Diamant", le récipiendaire doit être détenteur de la médaille originale au préalable.
Commande pour:		Médaille originale ou diamant progressif		Nombre de diamants:
		Commandée par:		Courriel:
		Adresse:		Ville:
		Province:	QuébecOntarioMaritimesSaskatchewanAlbertaColombie-Britanique	Code postal:
		Tél. résidence:		Tél. cellulaire:
		Mode de Paiement:	Choisissez un modeMandat postalChèque personnelCarte VISACarte Master CardVirement INTERAC	Merci de votre don
		Montant:		Nom sur la carte:
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		Remise en $CDN		Expiration:	Mois010203040506070809101112 et Année2025202620272028202920302031203220332034
				Carte_CVV:	À l'endos de la carte
		Reçu d'impôts:	Oui ou Non	Langue:	Français ou Anglais